L’auteur souligne l’intérêt du cotrimoxazole (2 cp/j) qui permet de réduire les récidives de 60 % ; il peut même être utilisé seul sur les lésions localisées à la sphère ORL de la maladie de Wegener (observation validée).
Les autres thérapeutiques sont classiques : méthylprednisolone (1 mg/kg/j), cyclophosphamide per os (2 à 3 mg/kg/j) associé, dans les formes sévères, à des bolus de méthylprednisolone et aux échanges plasmatiques. La question du relais du cyclophosphamide par l’azathioprine est résolue par une étude prospective en cours de publication dans le New England Journal of Medicine démontrant que l’azathioprine a la même efficacité sur la prévention de la récidive que le cyclophosphamide avec une toxicité nettement moindre. Le méthotrexate n’apporte pas d’avantage par rapport à ces thérapeutiques avec un taux de récidive beaucoup plus élevé.
L’attitude actuelle est de maintenir le traitement de manière prolongée, ce qui expose à la survenue d’effets secondaires. Globalement, il semble que la spécificité anti-PR3 nécessite une thérapeutique plus longue (à valider).
Enfin, l’utilisation du mycophénolate mofétil est prometteuse, mais les résultats ne sont pas publiés à ce jour.

L’auteur distingue deux niveaux dans la barrière glomérulaire : d’une part la membrane basale et d’autre part, les jonctions entre les podocytes.

• La membrane basale
Elle est constituée de collagène de type IV, de laminine, des protéoglycanes et des nidogènes.
Les atteintes de la membrane basale, dont la plus connue est celle des mutations dans le collagène de type IV qui caractérisent le syndrome d’Alport, donnent essentiellement une hématurie ou des protéinuries minimes. Pour K. Tryggvason, le collagène sert de pré-filtre pour diminuer la charge filtrée par les fentes entre les pédicelles podocytaires.
Les implications physiopathologiques sont connues pour certaines d’entre elles et sont une découverte pour d’autres :
- le collagène IV est composé de trois chaînes : alpha-3, alpha-4 et alpha-5. Dans le syndrome d’Alport, il existe une mutation du chromosome X avec atteinte de la chaîne alpha-5 ; les formes autosomiques intéressent les chaînes alpha-3 et alpha-4 ;
- la laminine a un rôle essentiellement de structure. Les animaux invalidés pour le gène de la laminine ont un syndrome néphrotique ;
- les protéoglycanes de membrane assurent la présence des charges négatives qui s’opposent à la filtration protéines, essentiellement à l’albumine.
- le nidogène sert de pont entre le collagène de type IV et la laminine.

• L’espace des jonctions interpodocytes
Le second élément de filtrage est représenté par les espaces compris entre les pédicelles des podocytes.
Les podocytes sont liés entre eux par la néphrine rénale qui de bord à bord joue le rôle d’une fermeture Éclair.
À l’intérieur des pédicelles, la néphrine est ancrée à la CD2AP, dont le rôle n’est à ce jour pas clairement identifié. Il n’existe pas de maladie connue touchant cette molécule.
L’alpha-actine est également un élément de pontage entre la néphrine et les pédicelles.
La mutation de l’alpha-actine aboutit à une hyalinose segmentaire et focale chez l’animal comme chez l’homme.
D’autres constituants des espaces interpédicelles sont codés par le gène FAT ; la suppression de ce gène donne un décès néonatal.
NEPH-1 est également un des constituants de la membrane dont le défaut d’expression entraîne une protéinurie.

• Conclusion
Tous les éléments touchant la structure post-membrane basale, c’est-à-dire la jonction entre les pédicelles des podocytes, peuvent être responsables de protéinuries et de syndromes néphrotiques.

• Commentaire
Dans les atteintes de la membrane basale, comme celle présente dans le syndrome d’Alport, il existe des protéinuries néphrotiques. Les éléments d’appontage entre la membrane basale et les pédicelles peuvent être suffisamment déstructurés pour mettre à mal l’implantation des pédicelles sur la membrane basale et donc créer une protéinurie néphrotique…

• Objectif
Les cathéters veineux centraux sont associés à un risque accru d’infection bactérienne et de diminution du débit sanguin. La colonisation et la formation d’un biofilm par des bactéries sont considérées comme des facteurs majeurs du risque infectieux et de thrombose intraluminale. Le verrouillage des cathéters par des antibiotiques est associé à une diminution de cette complication, mais présente le désavantage d’une exposition permanente du patient aux antibiotiques par fuite à partir de la pointe du cathéter. Le citrate tri-sodique (CTS) a été retenu pour ses propriétés antimicrobiennes et son effet anticoagulant.
• Méthodologie
Une étude prospective multicentrique contrôlée en double aveugle a comparé l’utilisation de CTS 30 % à l’héparine (5 000 UI/ml) comme verrou de cathéter. Tous les types de cathéters étaient admis dans l’étude. Les objectifs primaires de cette étude étaient la survie du cathéter d’hémodialyse ainsi que l’incidence des bactériémies cathéter-dépendantes. Les objectifs secondaires étaient l’infection du site d’insertion, la thrombose du cathéter et le recours à un agent thrombolytique.

• Résultats
L’étude a été arrêtée d’une façon précoce en raison d’une différence dans la survenue de bactériémies liées au cathéters (p < 0,01). Un total de 291 cathéters (KT) avaient été randomisés (210 patients, 16 547 jours KT), dont 98 KT tunnélisés (9 379 jours KT) et 193 non tunnélisés (7 168 jours KT) principalement posés dans la veine jugulaire. À l’inclusion, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes randomisés.
Dans le groupe héparine 43 % des KT ont dû être retirés contre seulement 26 % dans le groupe CTS (p < 0,014). Cela était dû à la diminution des infections. Le taux de bactériémies liées au KT se situait à 1,1/1 000 jours d’exposition au KT dans le groupe CTS, par rapport à 4,1 dans le groupe héparine (p < 0,0002). En ce qui concerne les infections du site d’insertion, les taux étaient respectivement de 1,2 et 3,9/1 000 jours d’exposition au KT pour le CTS et l’héparine.

• Conclusion / Commentaire
La nouvelle solution CTS 30 % semble diminuer d’une façon très significative le taux d’infections de cathéters par rapport à l’emploi de l’héparine. Un effet sur la mortalité est suggéré. En revanche, aucune différence n’a été mise en évidence pour les dysfonctions d’origine rhéologique. Une solution de citrate à haute concentration (comme alternative à l’héparine ou le sérum physiologique) est maintenant disponible en Europe. Elle sera à comparer à d’autres solutions de verrou déjà connues, comme la solution gentamycine/citrate ou la taurolidine.

Les résultats immédiats et à long terme de l'angioplastie ont été évalués chez 362 patients insuffisants rénaux chroniques (IRC) (créatinine >1,5 mg/dL) et chez 2972 patients à fonction rénale normale entre 1994 et 1997. Le succès de la procédure est moins fréquent chez l'IRC (89,5% versus 92,9%, P=0,007) avec une plus grande morbidité hospitalière (décès, infarctus, pontage : 10,8% versus 1,8%; P<0,0001).

L'IRC est un facteur prédictif indépendant d'événements cardiaques majeurs (MACEs) (OR 3,41; P<0,00001). Chez ces patients, les facteurs indépendants de pronostic péjoratif sont l'existence d'un état de choc, d'une artériopathie, le geste d'angioplastie, et l'angor instable. Comparés à 362 patients sans IRC, les patients avec IRC ont une survie plus faible (27,7% versus 6,1%, P<0,0001) et un plus grand nombre de MACE (51% versus 33%, P<0,001).

10 patients soumis à une hémodialyse quotidienne courte durant 23.2 +/- 13 mois ont bénéficié d'une étude approfondie de leur statut nutritionnel. Disparition de l'anorexie, mieux-être, meilleur contrôle de la pression artérielle, de l'anémie, de l'hypertrophie ventriculaire gauche, augmentation de la ration protidique, de la masse maigre, et du poids sec sont les principales différences notées comparativement aux données initiales obtenues en hémodialyse conventionnelle. Ce traitement plus physiologique devrait donc être envisagé pour améliorer l'état nutritionnel de certains patients.

6132 individus de plus de 40 ans ont bénéficié d'un enregistrement polysomnographique. L'index apnée-hypoxie (IAH, nombre d'apnées + hypopnées par heure de sommeil) a été mesuré puis corrélé à la pression artérielle. Après ajustement pour les variables démographiques et anthropométriques (BMI), et la consommation d'alcool et de tabac, il apparaît que le risque relatif d'HTA est 1,37 fois plus élevé lorsque l'index AHI est > à 3O/h comparativement à un index AHI < 1,5/h ; ce risque relatif persiste après stratification pour l'age, le sexe, et l'ethnie. Il s'agit à ce jour de la plus large étude de population établissant le lien entre apnées du sommeil et HTA.